急性胰腺炎

流行病学：许多报道指出，该病有逐年增加的趋势，与胆道疾病发病率增加、临床医师的认识有所提高等因素有关。急性胰腺炎的发病女性多于男性，男女之比为1∶1.7。可见于各种年龄，但以20～50岁者多见。然而，发病年龄与病因也有些关系，如蛔虫引起的胰腺炎以儿童多见，随着人类寿命的延长，胆石病的发病率增加，其发病年龄也将会有所提高。

病因：引起急性胰腺炎的病因甚多，存在地区差异。在我国半数以上由胆道疾病引起，在西方国家，除胆石症外，酗酒亦为主要原因。

    1.胆道系统疾病　正常情况下，胆总管和胰管共同开口于Vater壶腹者占80%，汇合后进入十二指肠，这段共同管道长约2～5mm，在此“共同通道”内或Oddis括约肌处有结石、胆道蛔虫或发生炎症、水肿或痉挛造成阻塞，胆囊收缩，胆管内压力超过胰管内压力时，胆汁便可反流到胰管内激活胰酶原引起自身消化，即所谓“共同管道学说”(common duct theory)，50%的急性胰腺炎由此引起，尤其以胆管结石最为常见；若胆石移行过程中损伤胆总管、壶腹部或胆管炎症引起Oddis括约肌功能障碍，如伴有十二指肠腔内高压，导致十二指肠液反流入胰管，激活胰酶产生急性胰腺炎；此外，胆道炎症时，细菌毒素释放出激肽可通过胆胰间淋巴管交通支激活胰腺消化酶引起急性胰腺炎。

    2.酒精或药物　在欧美国家酗酒是诱发急性胰腺炎的重要病因之一，在我国近年也有增加趋势。酒精能刺激胃窦部G细胞分泌胃泌素，使胃酸分泌增加，十二指肠内pH值下降，使胰泌素分泌旺盛，胰腺外泌增加；长期酗酒可刺激胰液内蛋白含量增加，形成蛋白“栓子”阻塞胰管；同时，酒精可刺激十二指肠黏膜使乳头发生水肿，妨碍胰液排出，其原因符合“阻塞-分泌旺盛学说”。有些药物和毒物可直接损伤胰腺组织，或促使胰液外分泌亢进，或促进胰腺管上皮细胞增生、腺泡扩张、纤维性变或引起血脂增高，或促进Oddis括约肌痉挛而引起急性胰腺炎，如硫唑嘌呤、肾上腺皮质激素、四环素、噻嗪类利尿药、L-天门冬酰胺酶、有机磷杀虫剂等。

    3.感染　很多传染病可并发急性胰腺炎，症状多不明显，原发病愈合后，胰腺炎自行消退，常见的有腮腺炎、病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、伤寒、败血症等。蛔虫进入胆管或胰管，不但可带入肠液，还可带入细菌，能使胰酶激活引起炎症。

    4.高脂血症及高钙血症　家族性高脂血症患者合并急性胰腺炎的机会比正常人明显升高。高脂血症时，脂肪栓塞胰腺血管造成局部缺血，毛细血管扩张，损害血管壁；在原发性甲状旁腺功能亢进症患者，7%合并胰腺炎且病情严重，病死率高；25%～45%的病人有胰腺实质钙化和胰管结石。结石可阻塞胰管，同时钙离子又能激活胰酶原，可能是引起胰腺炎的主要原因。

    5.手术创伤　上腹部手术或外伤可引起胰腺炎。手术后胰腺炎多见于腹部手术，如胰、胆道、胃和十二指肠手术，偶尔见于非腹部手术。其原因可能为术中胰腺损伤、术中污染、Oddis括约肌水肿或功能障碍，术后使用某些药物，如抗胆碱能、水杨酸制剂、吗啡、利尿药等。此外，ERCP也可并发胰腺炎，多发生于选择性插管困难和反复胰管显影的情况下。一般情况下，ERCP时胰管插管成功率在95%以上，但偶有在胰管显影后，再行选择性胆管插管造影时不顺利，以致出现多次重复胰管显影，刺激及损伤胰管开口；或因无菌操作不严格，注入感染性物达梗阻胰管的远端；或注入过量造影剂，甚至引致胰腺腺泡、组织显影，诱发ERCP后胰腺炎。国外学者认为，反复胰管显影3次以上，ERCP后胰腺炎的发生率明显升高。轻者只有血尿淀粉酶升高，重者可出现重症胰腺炎，导致死亡。

    6.其他　

    (1)血管因素：动脉粥样硬化及结节性动脉周围炎，均可致动脉管腔狭窄，胰腺供血不足。

    (2)妊娠后期：妇女易并发胆结石、高脂血症，增大的子宫可压迫胰腺，均能致胰液引流障碍、胰管内高压。

    (3)穿透性溃疡：十二指肠克罗恩病波及胰腺时，可使胰腺腺泡破坏释放并激活胰酶引起胰腺炎。

    (4)精神、遗传、过敏和变态反应、糖尿病昏迷和尿毒症时也是引起急性胰腺炎的因素。

    (5)胰管阻塞，胰管结石、狭窄、肿瘤等可引起胰液分泌旺盛，胰管内压增高，胰管小分支和胰腺腺泡破裂，胰液与消化酶渗入间质，引起急性胰腺炎。少数胰腺分离时主胰管和副胰管分流且引流不畅，也可能与急性胰腺炎有关。

    (6)特发性胰腺炎，原因不明约占8%～25%。

发病机制：各种病因引起的急性胰腺炎致病途径不同，却具有共同的发病过程，即胰腺各种消化酶被激活所致的胰腺自身消化。正常情况下胰腺能防止这种自身消化：

    1.胰液中含有少量胰酶抑制物可中和少量激活的胰酶。

    2.胰腺腺泡细胞具有特殊的代谢功能，阻止胰酶侵入细胞。

    3.进入胰腺的血液中含有中和胰酶的物质。

    4.胰管上皮有黏多糖保护层。当在某些情况下上述防御机制受到破坏即可发病。

    在病理情况下，因各种原因导致胰管阻塞，胰腺腺泡仍可持续分泌胰液，可引起胰管内压升高，破坏了胰管系统本身的黏液屏障，HCO₃^-便发生逆向弥散，使导管上皮受到损害。当导管内压力超过3.29kPa时，可导致胰腺腺泡和小胰管破裂，大量含有各种胰酶的胰液进入胰腺实质，胰分泌性蛋白酶抑制物(PSTI)被削弱，胰蛋白酶原被激活成蛋白酶，胰实质发生自身消化作用。其中以胰蛋白酶作用为最强，因为少量胰蛋白酶被激活后，它可以激活大量其他胰酶包括其本身，因而可引起胰腺组织的水肿、炎性细胞浸润、充血、出血及坏死。

    胰腺磷脂酶A与急性胰腺炎关系近年更受重视，此酶一旦被胆盐、胰蛋白酶、钙离子和肠激酶激活后即可水解腺细胞膜的卵磷脂，生成脂肪酸和溶血卵磷脂，后者能促使细胞崩解，胞内大量胰酶释出，加重炎症程度。此外磷脂酶A使胞膜磷脂分解为脂肪酸及溶血卵磷脂的过程中，还产生血栓素A2(TXA2)，TXA2为强烈的缩血管物质，TXA₂与PGI₂的比例失调可导致组织血液循环障碍，加重病理变化。脂肪酶被激活后可导致脂肪坏死甚至波及胰周组织。血钙越低提示脂肪坏死越严重，为预后不良的征兆。弹力纤维酶被胰蛋白酶激活后，除具有一般的蛋白水解作用外，对弹力纤维具有特异的消化作用，使血管壁弹力纤维溶解，胰血管坏死、破裂与出血，这也是水肿型发展为出血坏死型胰腺炎的病理生理基础。血管舒缓素原被胰蛋白酶激活后形成血管舒缓素，可释放缓激肽及胰激肽，能使血管舒张及通透性增加，最终引起休克。

    近年来，国内外学者对急性胰腺炎的发病机制的研究已由上述“胰酶消化学说”转至组织“炎症介质学说”。大量实验研究揭示急性胰腺炎胰腺组织的损伤过程中，一系列炎性介质起着重要的介导作用，并且各种炎症之间相互作用，通过不同途径介导了急性胰腺炎的发生和发展。

    1988年Rinderknecht提出的“白细胞过度激活”学说，最近阐述的“第二次打击”理论——即炎症因子的产生及其级联“瀑布”效应(cascade reaction)，认为胰腺局限性炎症反应发展为威胁生命的重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。不同的致病因素致使腺泡细胞的损伤，引发活性胰酶的释放和单核巨噬细胞的激活，过度激活中性粒细胞，激发炎症因子大量释放，导致胰腺坏死性炎症、微循环障碍和血管通透性增高，从而引起肠道屏障功能失调。肠道细菌易位至胰腺和血液循环导致内毒素血症；内毒素再次激活巨噬细胞、中性粒细胞，释放大量炎性因子导致高细胞因子血症，激发全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，同时部分炎性因子趋化更多中性粒细胞浸润胰腺、肺脏等器官，致使多器官衰竭(multiple organ failure，MOF)。参与SAP发生、发展过程中的炎性因子包括细胞因子，如肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素(ILS)等；炎性介质，如血小板活化因子(PAF)、一氧化氮(NO)等；趋化因子，如巨噬细胞趋化蛋白-1(MCP-1)等。尽管这些炎性因子作用各异，但最终的作用是殊途同归，导致SIRS和MOF的发生。

    肠菌易位的确切机制仍有争议，最可能的途径是穿透肠壁易位或血源性播散。目前普遍认为细菌内毒素是单核巨噬细胞的强烈激活药，诱导炎性因子TNF-α、IL-1和IL-6等分泌。正常人门静脉血循环的内毒素很快即被肝库普弗细胞清除，防止因内毒素对免疫系统过度激活而导致细胞因子瀑布样效应。肝网状内皮功能下降或抑制网状内皮功能，可导致全身内毒素血症发生和全身单核巨噬细胞的激活。临床研究表明SAP患者网状内皮系统功能受到破坏和抑制。由此可见，内毒素在SAP的发展过程中起着重要的“扣扳机”角色，通过激活巨噬细胞、中性粒细胞，引起高炎症因子血症以及氧自由基和中性粒细胞弹性蛋白酶的强大破坏性，最终造成SIRS和MOF。这就是最近提出的“第二次打击”学说。

临床表现：

    1.症状

    (1)腹痛：急性胰腺炎多数为突然发病，表现为剧烈的上腹痛，并多向肩背部放射，病人自觉上腹及腰背部有“束带感”。腹痛的位置与病变的部位有关，如胰头的病变重者，腹痛以右上腹为主，并向右肩放射；病变在胰尾者，则腹痛以左上腹为重，并向左肩放射。疼痛强度与病变程度多相一致。若为水肿性胰腺炎，腹痛多为持续性伴有阵发加重，采用针刺或注入解痉药物而能使腹痛缓解；若为出血性胰腺炎，则腹痛十分剧烈，常伴有休克，采用一般的止痛方法难以止痛。

    (2)恶心呕吐：发病之初即出现，其特点是呕吐后不能使腹痛缓解。呕吐的频度亦与病变的严重程度相一致。水肿性胰腺炎中，不仅有恶心，还常呕吐1～3次不等；在出血性胰腺炎时，则呕吐剧烈或为持续性频频干呕。

    (3)全身症状：可有发热，黄疸等。发热程度与病变严重程度多一致。水肿性胰腺炎，可不发热或仅有轻度发热；出血坏死性胰腺炎则可出现高热，若发热不退，则可能有并发症出现，如胰腺脓肿等。黄疸的发生，可能为并发胆道疾病或为肿大的胰头压迫胆总管所致。

    这两种原因引起的黄疸需要结合病史、实验室检查等加以鉴别。

    有极少数患者发病非常急骤，可能无明显症状或出现症状不久，即发生休克或死亡，称为猝死型或暴发性胰腺炎。

    2.体征

    (1)全身体征：

    ①体位：多平卧或侧位，但喜静卧。

    ②血压、脉搏、呼吸：在水肿性胰腺炎时，多无明显变化，但在出血坏死性胰腺炎时，可有血压下降，脉搏及呼吸加快，甚至出现休克。值得提出的是，在急性出血坏死胰腺炎时，可以出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。这是一种十分危险的综合征，需要根据病史、实验室检查等方法，做到早期诊断与治疗。

    ③舌苔：舌质多淡红，伴有感染时多红或紫红；舌苔多薄白或白腻，严重病例则黄腻或黄燥。

    (2)腹部体征：

    ①视诊：腹部多平坦，但出血坏死性胰腺炎可因肠麻痹而出现腹胀，并发胰腺囊肿或脓肿时，可有局限性隆起。

    ②触诊：压痛、反跳痛与肌紧张可因病变程度和部位不同而各异。一般情况下，多在上腹部有程度不同的压痛，但压痛部位与病变部位有关。病变在胰头者，压痛在右上腹；病变在胰尾者，压痛在左上腹；病变累及全胰腺者，全上腹有压痛。若出血坏死性胰腺炎，腹腔渗液多时，常为全腹的压痛、反跳痛和肌紧张。

    急性胰腺炎时，也常在上腹部发现肿块。肿块的原因可能有：A.胀大的胆囊，位于右上腹胆囊区；B.肿大的胰头，位于右上腹，但位置较深；C.胰腺囊肿或脓肿，多为圆形的囊性肿物；D.水肿的发炎组织，如大网膜、肠管或小网膜囊内的积液。

    ③叩诊：有肠胀气时，叩诊呈鼓音，若腹腔有渗液时，则叩诊呈浊音，并可测出移动性浊音。

    ④听诊：肠音多减弱，当出现肠麻痹时，可呈“安静腹”。

鉴别诊断：急性胰腺炎的正确诊断率近年来有显著提高，但在非典型的病例中，往往易与其他急性腹部疾患相混淆，故应随时提高警惕，现将鉴别要点略述如下。

    1.急性胆囊炎、胆石病  急性胆囊炎的腹痛较急性胰腺炎轻，其疼痛部位为右上腹部胆囊区，并向右胸及右肩部放射，血尿淀粉酶正常或稍高；如伴有胆道结石，其腹痛程度较为剧烈，且往往伴有寒战、高热及黄疸。

    2.胆道蛔虫病  胆道蛔虫病发病突然，多数为儿童及青年，开始在上腹部剑突下偏右方，呈剧烈的阵发性绞痛，患者往往自述有向上“钻顶感”。疼痛发作时，辗转不安、大汗、手足冷，痛后如常人。其特点为“症状严重，体征轻微”(症状与体征相矛盾)。血尿淀粉酶正常，但在胆道蛔虫合并胰腺炎时，淀粉酶可升高。

    3.胃及十二指肠溃疡穿孔  溃疡病穿孔为突然发生的上腹部剧烈疼痛，很快扩散至全腹部，腹壁呈板状强直，肠音消失，肝浊音缩小或消失。腹平片有气腹存在，更可能帮助明确诊断。

    4.急性肾绞痛  有时应与左侧肾结石或左输尿管结石相鉴别。肾绞痛为阵发性绞痛，间歇期可有胀痛，以腰部为重，并向腹股沟部与睾丸部放射，如有血尿、尿频、尿急，则更有助于鉴别。

    5.冠心病或心肌梗死  在急性胰腺炎时，腹痛可反射性放射至心前区或产生各种各样的心电图改变，往往相混淆。然而，冠心病患者可有冠心病史，胸前区有压迫感，腹部体征不明显等，须仔细鉴别。

治疗：急性胰腺炎的治疗至今仍然争论不休，早在1889年Fitz就曾报道过52例急性胰腺炎的治疗经验，认为早期外科手术对患者有害无益，此后经过14年的临床探索，则又提出早期外科手术治疗急性胰腺炎有利于患者康复的观点。1925年，Moynihan采用小网膜腔清创引流术治疗急性胰腺炎，至今仍是外科手术治疗急性胰腺炎的基本术式。但在1938年，Nordmann在德国的外科年会上总结了德国的治疗经验，仍主张应以内科治疗为主。此后长达30多年的时期内一直多于内科保守治疗，不少病例也因此而死于感染、休克和MODS。因此，医学界又对急性胰腺炎的治疗重新开始临床研究和探讨，认为清除胰腺坏死组织和引流腹腔是防治感染、休克和降低病死率的关键。自从Watts(1963)等首次作切除胰腺治疗胰腺炎获得成功之后，20世纪70～80年代，积极采用外科手术从单纯的胰腺被膜切开引流发展到坏死组织清除、部分胰腺切除，甚至于提出了全胰切除治疗重症胰腺炎。但是，通过近10多年经验总结，发现早期外科手术、特别是扩大化手术如胰腺切除术疗效不理想。此后，多次国际胰腺炎会议和国内历届全国胰腺外科会议对手术适应证、手术时机和手术方式等有关问题进行了反复的辩论。直到20世纪90年代，进一步统一和规范了手术适应证和手术时机。至今，基本达成共识，认为轻型急性胰腺炎不需手术，采取保守治疗的病死率不到l%；重症胰腺炎可根据病情的需要适时作坏死组织清除和引流，但大多不宜早期手术(在2周内)，除个别病例如所谓的暴发性胰腺炎或并发腹腔室间隔综合征(ACS)者，可根据不同情况早期采用手术清创引流或腹腔减压，协助病人度过危险期。据有关资料，目前一般重症胰腺炎的病死率约为10%～35%，而暴发性胰腺炎则仍高达60%～70%。因此，如何进一步提高重症急性胰腺炎的疗效仍然是目前讨论的焦点与热点。

    1.非手术治疗

    (1)基本治疗措施：

    ①禁食和胃肠减压：可减少胃液和食物对胰腺的刺激，降低胰酶和胰液的分泌，使胰腺得以休息。

    ②补充输液、纠正电解质和酸碱平衡，防治休克：由于炎症大量的液体渗出，血容量不足需要及时予以补充，以恢复血循环量，并需维护电解质平衡，纠正酸中毒，维持循环稳定，改善微循环，预防和治疗低血压。

    ③镇痛解痉：对于诊断明确者，可给予哌替啶(杜冷丁)镇痛。一般不用吗啡镇痛，因单独使用吗啡可引起Oddi括约肌痉挛。还可同时给予解痉药如山莨菪碱，除能使Oddi括约肌松弛，还可抑制胰液分泌。

    ④抑制胃酸：应用H₂受体阻滞药如雷尼替丁或质子泵抑制剂如奥美拉唑(洛赛克)，抑制胃酸分泌，减轻对胰腺外分泌的刺激，同时可减少应激性溃疡的发生。

    ⑤抑制胰液分泌和胰酶活性：前述的山莨菪碱和阿托品均有抑制胰腺分泌的作用，但因其口干难忍，加重腹胀；抑制胃酸分泌的制剂如H₂受体阻滞药(如西咪替丁)或质子泵抑制剂因能抑制胃酸而减少胰液分泌；胰蛋白酶抑制剂如抑肽酶、加贝酯等具有一定的抑制胰蛋白酶的作用；氟尿嘧啶也能明显抑制胰液及胰酶的分泌，但存在的毒副作用，会引起骨髓抑制和机体免疫力下降。目前对胰液和胰酶抑制作用最强的一类药物是生长抑素，临床应用效果最好，无明显的副作用，常用的制剂有十四肽生长抑素(施他宁)和生长抑素拟似剂八肽生长抑素(奥曲肽)。多年来的临床经验证实应用抑制胰液和胰酶分泌的制剂能明显改善胰腺炎的预后。

    ⑥应用抗生素和抗真菌制剂：胰腺炎继发感染主要是由肠道菌群移位所致，常见的致病菌为大肠埃希杆菌、铜绿假单胞菌、克雷白杆菌和变形杆菌等。但目前不主张早期应用广谱抗生素以预防感染，仅在有胰腺坏死或有胰外广泛侵犯和坏死时，经静脉输注或区域动脉灌注，以及通过胃肠道给药，防治肠道内菌群失调引起的细菌感染。

    由于长期应用广谱抗生素以及机体抵抗力下降，重症急性胰腺炎患者后期可继发真菌感染，导致病情恶化。因此，在胰腺炎治疗的后期应重视真菌感染的防治，常用的药物有氟康唑和两性霉素B。   

    ⑦营养支持：轻型急性胰腺炎由于病程较短，病情较轻，一般只需在禁食期内根据液体出入量及热量需求由外周静脉输液治疗即可。对于重症急性胰腺炎，由于病程和禁食时间长，机体耗能大等原因，营养支持是不可缺少的治疗手段之一。目前认为，在不影响重症急性胰腺炎总体治疗效果的前提下，应争取尽早恢复肠内营养，以减少肠黏膜屏障功能障碍的并发症。具体措施和方法则应根据个体病情作不同的选择。

    ⑧中药治疗：祖国医学认为急性胰腺炎是脾胃积热、肝邪气滞所致，治以清热解毒、通里攻下为主，对急性胰腺炎有一定疗效。近年来，在重症急性胰腺炎的早期采用中药灌肠灌胃的方法治疗，效果显著。通常的做法是：在胰腺炎发病初期，采用中药保留灌肠，第1天灌肠2次，第2次灌肠后12h(通常在晚上8点)，经胃管注入中药，并夹管半小时至2h(视患者的耐受程度决定长短)，多数患者经1次灌胃治疗后就可排出大量的大便。效果不佳者可继续灌胃1～2次，排出大便后继续灌肠2次/d，共持续1～2周左右，多数患者可恢复胃肠道功能。

    (2)ICU重症监护：近20年来，由于ICU重症监护技术的发展，使重症急性胰腺炎早期病死率明显下降。ICU重症监护的主要内容包括：①氧代谢动力学的监测，目的在于了解组织细胞的氧合状态以及患者对氧的需求量；②营养代谢监测，主要监测蛋白质代谢，了解氮平衡状况，积极纠正严重持久的负氮平衡，同时检测外源性胰岛素的需求量；③器官和系统功能监测，动态监测的目的在于防治，针对监测过程中出现的血流动力学紊乱、休克、急性肾功能不全、ARDS等情况。

    (3)早期介入治疗：近年来采用早期介入治疗重症胰腺炎，取得了较好的疗效，分别介绍如下：

    ①早期区域动脉灌注治疗：1992年，日本学者武田和宪和国内学者张肇达等报告了区域动脉灌注5-Fu治疗急性坏死性胰腺炎的动物实验研究；1995年，国内顾凤元等报告了区域动脉灌注5-Fu治疗急性坏死性胰腺炎的临床研究。据文献报告，国内目前已有多家单位采用早期区域动脉灌注治疗重症急性胰腺炎，都取得良好的疗效。

    区域动脉灌注原则上可作为治疗重症急性胰腺炎常规方法，只要无急诊手术适应证者都可进行此疗法。即使是所谓的“暴发性胰腺炎”，也有较好的疗效。早期区域动脉灌注治疗一般持续约2周左右。一般动脉灌注开始后病人腹痛将会立刻减轻或消失，同时体温下降，全身情况好转。待患者胰腺炎的症状、体征缓解，血、尿淀粉酶降至正常，腹部CT复查显示胰腺形态基本修复正常，即可停止应用。一般需灌注2周左右予以拔除导管，拔除导管前一般先停止动脉灌注l～2天，观察病情有无“反跳现象”，确认病情稳定后再拔除，导管头需送细菌培养。

    早期区域动脉灌注治疗重症急性胰腺炎的过程中需要注意的几个问题：A.动脉灌注液的组成成分应包括：胰酶抑制剂、肝素、生理盐水、合并感染者可联合应用抗生素；B.动脉灌注液总量：液体总量过大会加重胰腺组织水肿，不利于病变恢复。一般说来，每天液体总量控制在200ml以内，每小时液体总量不得超过50ml；C.动脉灌注液输注的速度：一般要求控制其速度为4～50ml/h，若低于4ml，动脉血会回流；若大于50ml/h，患者会有不适感觉，并可加重胰腺水肿；D.胰酶抑制剂的组合应用方案：第1周，5-FU 250mg＋10ml生理盐水，每12小时1次，联合应用奥曲肽0.1mg＋20ml生理盐水，每8小时1次；第2周，停用5-FU，改单独应用奥曲肽0.1mg＋20ml生理盐水，每8小时1次，时间约2周左右，也可将上述方案中的奥曲肽置换成十四肽生长抑素(施他宁)6mg，24h维持。

    早期区域动脉灌注治疗重症急性胰腺炎的确是一项行之有效的治疗措施，但还需要进一步深入研究，以便制定一个更为规范的治疗方案，使采纳该项技术更加有章可循。

    ②内镜下Oddi括约肌切开术(EST)治疗胆源性胰腺炎：由于壶腹部结石嵌顿或者小结石通过壶腹部可引起括约肌痉挛、水肿，并有导致感染的胆汁向胰管内逆流，引起胆源性胰腺炎。因此，尽可能早地解除胆胰管内压力对遏制炎症发展具有重要作用。早期采用内镜下Oddi括约肌切开术(EST)治疗胆源性胰腺炎是一种解决Oddi括约肌梗阻、痉挛、水肿非常有效的方法，较之开腹手术具有明显的优越性：A.经ERCP可明确看到胆管结石，如有阻塞，可很快经Oddi括约肌切开予以减压，不需全麻及手术；B.手术损伤小，对操作熟练者而言手术时间短；而胆囊切除、胆总管探查时间长、损伤大，对以前曾行胆囊切除以及全身情况差的老年患者剖腹手术的风险更大；C.剖腹手术能增加医源性感染的机会，术后肠麻痹时间更长，继发胰腺感染的机会大大增加。

    值得提出的是，ERCP检查没有发现胆管内结石的重症胆源性急性胰腺炎患者，是否需要EST治疗的意见至今难以统一。大多的观点倾向于没有发现胆管结石的患者不必做EST，其理由是括约肌切开将永久性破坏Oddi括约肌功能，使胆囊的存在变为一个憩室；同时将使十二指肠液更易反流至胆胰管内而增加胰腺炎的发生机会。但持反对意见者则认为，括约肌切开可减轻结石通过Oddi括约肌引起的括约肌痉挛和水肿；能避免因胆囊内结石再次排出进入胆总管引起梗阻和嵌顿；括约肌切开后虽然增加十二指肠液反流的机会，但反流液也因胆胰管开口畅通而容易返回十二指肠，不会增加胆胰管内压力，因此认为重症胆源性胰腺炎患者无论有无结石嵌顿，仍以作EST为宜。

    ③短时血液滤过：由于重症急性胰腺炎时促炎细胞因子过度释放，引起过度炎症反应综合征(SIRS)和多脏器功能障碍(MODS)。近年来，人们开始采用血液滤过治疗MODS的研究。1994年，德国Gebhart应用持续血液滤过治疗11例急性胰腺炎患者，取得较好疗效，但该研究未设对照组，也未探讨病情改善与哪些炎症介质有关。1996年日本学者采用持续血液滤过治疗包括急性胰腺炎在内的SIRS病人，发现经血滤后促炎细胞因子确有下降，但停止血滤后又会显著升高，疗效难以肯定。由于持续血液滤过要持续在24h以上，这不但会影响其他药物的给予和引起出血，而且会过度清除炎症介质，导致“矫枉过正”，使促炎细胞因子过度降低而抗炎细胞因子相对升高，人为地引发补偿抗炎反应综合征，使机体的促、抗炎反应难以达到稳态平衡。因此，近年来国内外多家单位对此作了改进，即采用短时血液滤过取得了较好的疗效。国内上海第二医科大学附属瑞金医院报道了短时血液滤过治疗重症急性胰腺炎的临床研究结果，观察到短时血液滤过结束时，其血中促炎细胞因子显著下降，抗炎细胞因子显著上升。认为主要是因为短时血液滤过可以通过清除促炎细胞因子等炎性介质而调整了复杂的细胞因子网络的非稳态，而促使抗炎细胞因子释放增多。短时血液滤过的临床应用指征：A.腹痛后72h内；B.暂时无手术指征；C.无严重的房颤和出血倾向；D.高脂血症原则上不宜血滤，应改为血液吸附，但是可以通过血滤器吸附部分血脂后，仍可以应用短时血滤。当患者的心率＜90次/min，呼吸次数＜20次/min，体温＜38℃时，就应停止血液滤过。短时血液滤过是近年来发展起来的一项治疗重症急性胰腺炎的早期介入措施，可以降低多脏器功能障碍的发生。

    ④经皮穿刺腹腔置管引流和腹腔灌洗：重症急性胰腺炎时，腹腔内存在大量的胰性渗液，这些渗液中含有高浓度的胰酶以及各种有毒害作用的炎症介质，它们一方面可加重肠麻痹导致肠腔积气积液和肠壁水肿，引起腹内压显著增高和腹腔室间隔综合征(ACS)。另一方面，毒性物质吸收入血引起机体的全身毒害作用，导致多脏器功能障碍。采用经皮穿刺腹腔置管引流和灌洗减压，可以将大量的腹腔渗出液引出体外，减少局部和全身损害，因此具有较好疗效。经皮穿刺腹腔置管引流通常在B超导引下进行，其部位通常在腹腔渗液最集中处或者麦氏点；而腹腔灌洗法是经脐下作小切口向上腹部和盆腔分别置入进水管和出水管，用平衡液灌洗。应用期间要特别注意引流管的管理，防止导管源性腹腔感染的发生。

    2.手术治疗

    (1)适应证与手术时机：尽管普遍认为早期手术对多数重症急性胰腺炎患者并非有利，但手术毕竟是重症急性胰腺炎治疗中必不可缺的治疗方法。但在什么时候什么情况下采取什么样的手术始终是胰腺外科讨论的焦点问题。但一般认为，急性胰腺炎之治疗手术是必要的，但应遵循“手术宜小不宜大，宜迟不宜早，能不手术尽可能不手术”之原则。此外，急性胰腺炎毕竟是一种复杂性的病变，制订治疗方案时应根据具体病情综合考虑手术的迟早和大小。

    ①早期手术适应证：综观各种观点，下列情况则以早期手术为宜：

    A.诊断不明确，不能除外胃肠道穿孔、绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞等急腹症者。

    B.出现胆道梗阻的重症急性胆源性胰腺炎，首选ERCP-EST解除胆道梗阻。但对不具备ERCP-EST技术的单位，应早期急诊手术解除胆道梗阻，以免错失手术时机。

    C.早期并发腹内高压和腹腔室间隔综合征者。重症急性胰腺炎并发腹内高压和腹腔室间隔综合征，不及时处理可迅速导致肾、肺、心血管、肝脏甚至中枢神经系统功能失代偿，必须及时采取早期手术治疗进行有效的腹腔减压，以阻止病变的进一步恶化。

    D.胰腺坏死疑有感染者。目前多数观点认为，应在ICU重症监护下加强抗感染治疗或区域动脉灌注胰酶抑制剂和抗生素，观察24～48h，若无明显改善者应及时采取早期手术。

    E.早期出现休克或多脏器功能障碍，疑为“暴发性胰腺炎”，采用非手术治疗手段不能稳定病情并有恶化倾向者。在重症急性胰腺炎中，有一小部分病人来势特别凶猛，发病后很快出现休克或多脏器功能障碍，病情很难控制，恶化很快，病死率特别高。对于这类病人，采用常规的非手术治疗难以稳定病情，采用积极的早期手术治疗干预，能挽救一部分患者的生命，但病死率仍然很高，有待进一步探讨。

    ②晚期手术治疗适应证：重症急性胰腺炎患者渡过急性反应期后进入全身感染期和残余感染期，出现急性液体积聚伴感染，或急性假性囊肿伴感染，或胰腺坏死伴感染，以及胰腺或腹膜后脓肿等情况，是晚期手术治疗的适应证。此时进行手术因胰腺坏死组织的界限清楚、病情也相对比较稳定，手术比较彻底，效果明显。此外，需要晚期手术治疗的还有消化道瘘、大血管糜烂出血、假性动脉瘤形成破裂等并发症。

    (2)手术方式：对于需要早期手术治疗的重症急性胰腺炎患者，病情多很严重，有的患者血流动力学尚不稳定，对手术的耐受性很差。所以，对于此类患者，手术治疗的原则要求简单和有效，手术宜小不宜大。换言之，针对患者突出的具体情况采取相应的最简单的措施予以解决，力求既能解决患者病情主要矛盾的同时，尽可能减少手术创伤，缩短手术时间。比如说，对于存在胆道梗阻患者，在解决胆道梗阻的前提下，视具体情况适当清除胰腺坏死组织，胰腺被膜切开减压和胰周间隙通畅引流即可。

    对于早期并发多脏器功能障碍、腹内高压和腹腔室间隔综合征患者，彻底清除腹腔内渗液和充分冲洗腹腔是关键，对胰腺局部的处理也以从简为原则。

    对于早期并发胰腺坏死伴感染者，手术的关键就是针对胰腺局部组织的处理，对胰腺坏死组织的清除要相对比较彻底，适当扩大胰周侵犯的清除，选用合适的部位使用合适的引流，以保证术后引流畅通。由于胰腺坏死组织不可能一次性得以完全清除。而且随着病变的发展胰腺组织会进一步继续坏死。因此，胰周通畅引流是手术最关键的步骤之一，部分患者还需要术后的冲洗，此时可选用双套管引流。对于病变和病情严重，估计病程相当长者，附加空肠造瘘以早期恢复肠道功能是必需的；至于胃造瘘和胆道造瘘则可视具体情况而定。近年来，有不少单位采用腹腔镜下胰腺周围清创引流取得了较好的疗效，腹腔镜手术引流具有较之开腹引流更为简便，创伤更小，对一些病情危重不能耐受开腹手术引流的病人确是一种值得推广应用的方法。

    对于胰腺局部感染并发症需要晚期手术的患者，因已渡过急性反应期和全身感染期，病情相对比较稳定，而胰腺局部组织的坏死也相对比较彻底，其手术方式则以彻底清除胰腺局部或胰周坏死组织并充分引流为目的；对于因大出血和胃肠道瘘的患者，手术方式则需按具体情况而定。

    3.常见并发症的处理

    (1)成人呼吸窘迫综合征(ARDS)：在急性胰腺炎病变过程中有很多的机会并发ARDS，最易发于急性反应期、胰腺坏死继发感染以及手术治疗后，主要由于肺毛细血管通透性增加，肺间质水肿；肺表面活性物质减少，肺泡易于萎缩；血液高凝状态导致肺微血管栓塞等一系列病变所致。磷脂酶A₂和促炎细胞因子的过度释放可能是引起这一系列肺部损伤的主要原因。临床表现为呼吸次数加快，呼吸费力、窘迫感；血气分析显示呼吸性碱中毒到严重的低氧血症；后期发展至心力衰竭和周围循环衰竭。若ARDS诊断成立，应考虑气管插管或气管切开做机械辅助呼吸；若仍未改善，需要考虑呼气末正压呼吸(PEEP)治疗。ARDS是重症急性胰腺炎最严重的并发症之一，也是致死的主要原因，若能早期诊断、早期处理，大部分是可以挽救的。但是在处理ARDS的同时，还要考虑腹腔内的原发病变，若原发病变在恶化，不作针对性处理，ARDS也是无法治愈的。

    (2)出血：表现为消化道出血和腹腔内出血。对于上消化道出血，应立即行胃镜检查，发现有多发弥漫性黏膜糜烂，首先考虑应激性溃疡，应采用冰盐水加去甲肾上腺素局部灌洗，同时全身应用止血剂和制酸剂，包括生长抑素和质子泵抑制剂，多数出血将会停止；若胃镜发现局部炎性糜烂出血或局部溃疡穿孔出血，主要是由胃外感染坏死组织腐蚀胃壁造成，应立即手术治疗，术中不仅要做局部止血，更重要的是要清除感染坏死组织，并行局部灌洗。对于下消化道严重出血，大多数是结肠(脾曲结肠最常见)被感染坏死组织腐蚀穿孔所致，应立即手术切除肠段，并清除局部感染坏死组织和局部灌洗。腹腔内出血常见的有创面肉芽组织损伤导致小血管出血和局部较粗的血管被感染坏死组织腐蚀而继发的大出血。前者出血量多不大，对血流动力学影响不大，可采用局部灌洗或填塞压迫止血；后者出血量大而凶猛，很快导致全身血流动力学改变，应立即手术止血为上策。

    (3)瘘：空腔脏器瘘为小肠瘘、结肠瘘及胃瘘；而实质性脏器瘘为胰瘘。对空腔脏器瘘的处理，由于瘘管大多与小网膜腔直接相通，瘘液将加重创口感染。因而，结肠瘘应及早作近端造瘘。胃瘘及小肠瘘先使用局部灌洗引流，大多能自愈；对不能愈合的，要早期手术处理。对胃肠道瘘的病人要加强营养，维持水电解质平衡以及全身使用消化道分泌抑制剂如生长抑素、雷尼替丁、奥美拉唑(洛赛克)等。胰瘘都发生在病程的后期，绝大多数病人多能自愈，只有极少数长期不愈者，需做加压造影摄片，以了解有无残腔、有无合并其他空腔脏器瘘，以及胰管远程有无狭窄或中断。对有残腔、合并有其他空腔脏器瘘以及胰管远程有狭窄或中断者，需要采用手术治疗，同时全身使用生长抑素，95%病例都可以治愈。

    (4)感染：感染分为局部残余脓肿、全身脓毒血症以及真菌感染。局部残余脓肿根据腹部CT或局部造影摄片定位，尽早做手术引流。全身脓毒血症分为经验性用药和根据细菌培养及药敏试验选用针对性的抗生素。惟独深部真菌感染是急性胰腺炎治疗过程中棘手的问题，据文献报告，深部真菌感染呈逐年增加的趋势，是胰腺炎后期死亡的主要原因之一。因此，应该重视深部真菌感染的防治。据有关研究发现，深部真菌感染主要由肠源性致病性真菌所致，其中念珠菌属占90%以上，其余主要为毛霉菌、隐球菌。在念珠菌谱中，白色念珠菌占一半以上，非白色念珠菌依次为热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌，以及星形、伪热带和克柔念珠菌等。近10年来非白色念珠菌感染有增加的趋势。

    由于深部真菌感染起病隐袭，同时缺乏特征性临床表现，且确定性诊断必须依靠活组织病理学检查和从病变组织中找真菌，其确定性诊断极为困难。若待确定性诊断后再行治疗，大多会因丧失抢救时机，病人难以存活。因此，临床医师要依据诊断线索，结合体液的病原学检查，大胆做出初步临床诊断。对疑为真菌感染的病人则应立即进行经验性治疗，当有助于提高治愈率。由于本病多由念珠菌属感染，且以白色念珠菌为主，氟康唑可以覆盖，因此，一线抗真菌药物采用氟康唑；二线抗真菌药物采用两性霉素B。采用两性霉素B治疗的适应证为：①有血源性感染的证据，且血流动力学不稳定者；②非白色念珠菌感染：因为克柔念珠菌对氟康唑天然耐药，热带念珠菌对氟康唑部分耐药；③毛霉菌感染；④氟康唑治疗无效者，应改为两性霉素治疗。两性霉素B的副作用主要是发热，加用氢化可的松对抗，另外还有低血钾和血肌酐上升，应严密观察和及时纠正。抗真菌治疗的同时，去除病灶至关重要，一旦疑诊为深部真菌感染，应拔除或更换所有留置导管，手术引流胰腺脓肿或清除坏死感染灶。另外，应加强营养和增强细胞免疫治疗，对有真菌与细菌混合感染者应联合应用抗生素治疗；若有确凿证据证实为单纯真菌感染，则停用抗生素。

    (5)胰性脑病：胰性脑病是指急性胰腺炎时所并发的中枢神经系统损害综合征，其典型表现为精神异常、视听幻觉、行为怪异、抽搐发作，甚至可出现谵妄或意识障碍。重症急性胰腺炎一旦继发胰性脑病，常预后不良，病死率很高。

    目前认为其发病机制为：①胰酶的作用：由于胰腺炎时血－脑脊液屏障通透性增高，逃逸至血液中的大量胰酶致使脑血管病变、静脉淤血、小出血灶、软化灶及神经细胞中毒、水肿代谢障碍等，多见于急性反应期；②严重感染中毒：在全身感染期和残余感染期，由于继发严重感染如感染性休克、败血症及脓毒血症、深部真菌感染等，其病原体的毒素作用于脑组织，引起一系列类似脑炎的神经精神症状；③酒精中毒：乙醇的代谢产物乙醛可直接作用于中枢神经系统也可通过对交感神经末梢或肾上腺髓质游离出儿茶酚胺的作用，造成中枢神经系统功能低下，出现一系列神经精神症状；④维生素缺乏：长期禁食，又得不到足够的外源性补充，导致维生素缺乏，最终影响脑细胞代谢，造成脑组织的损害。习惯上将由于维生素B₁缺乏而引起的脑病称为Wemicke脑病；⑤其他因素：严重的水电解质紊乱、低氧血症，可导致脑细胞代谢障碍及水肿，严重时产生颅内高压及脑疝的临床表现。

    胰性脑病的治疗重点在于积极有效地治疗原发病——急性胰腺炎。部分患者可随胰腺炎病情的缓解而好转，尤其是要针对引起的病因而采取相应的治疗措施如抑酶制剂的应用、纠正水电解质紊乱、抗感染及手术清创引流、补充维生素等；其次，采取措施治疗神经精神症状：①精神症状严重者，可应用氯丙嗪、地西泮(安定)等药物；②有脑膜刺激征或颅内高压时，可采取脱水疗法，降低颅内压；③能量合剂有助于神经细胞功能恢复，脑蛋白水解物(脑活素)对恢复意识障碍、改善语言功能有一定疗效，胞磷胆碱(胞二磷胆碱)可减轻对中枢神经系统的毒性反应；④有条件的单位，可采用高压氧舱治疗，能迅速改善脑细胞的缺氧状态。

预后：急性胰腺炎的病死率约10%，几乎所有死亡病例均为首次发作，伴随Ranson指标3项或大于3项。出现呼吸功能不全或低钙血症提示预后不良。重症坏死性胰腺炎的病死率达50%或更高，手术治疗可使其降至20%左右。胰腺炎发作后3周或更长时间，表现持续性发热或高淀粉酶血症，提示出现胰腺脓肿或假性囊肿。

预防：急性胰腺炎有反复发作的趋势，预防措施包括去除病因和避免诱因，例如戒酒，不暴饮暴食，治疗高脂血症等。胆石症在急性胰腺炎的发病中起重要作用，因此有急性胰腺炎发作病史的胆石症病人应择期行胆囊切除和胆总管探查术。